姓  名

性别

学    号

班级

专  业

学习时间

      年    月至    年    月

申

请

理

由

                        申请人签名：              年    月    日

学

院

审

查

情

况

                  教学秘书或教务员签名：          年    月    日  

院学位评定分委员会初审意见

                  分委员会主席签名：              年    月    日 

教

务

处

审

核

意

见

                   教务处处长签名：                年    月    日

校

领

导

审

批

意

见

                     主席签名：                   年     月    日